许多病人发来电子邮件或发来会诊表单，也有的通过留言板咨询头痛问题，但不知病历怎样填写，其内容简单医生不好具此做出诊断，有时由于网络的原因表单也不能正常发送，您可将慢性头痛问卷全选复制粘贴在电子邮箱的发件箱中，重新编辑回答完问题后将全文以电子邮件的方式发送给我们，或全选复制粘贴在word中，重新编辑回答完问题后将全文以电子邮件的附件的方式发送给我们，这就是一份完整的病历，是为了能更清楚得了解您的病情，请仔细的回答下面的问题，这对于医生的诊断非常重要，谢谢您的合作。

姓名：      性别：     年龄：    婚姻：      民族：     文化：      职业：

工作单位：        通讯地址：         邮政编码：     电话：

Email（必填）：  

1、病史自我叙述：

2、既往诊断经过：

3、既往检查结果（如脑电图、CT、脑彩超、磁共振等）：

4、既往治疗经过（服过何药）：

5、你的头痛有几年了？

6、你的头痛是什么原因造成的？外伤、情绪变化、工作压力、家庭矛盾、饮酒、看书用脑过度或其他？  

7、每次头痛的诱因是情绪变化、饮酒、气候变化、看书用脑、睡觉后、焦虑、失眠、生气、月经或其他？  

8、是否偏头痛？何侧？

9、头痛发作之前有无先兆？是视觉障碍吗？

10、头痛发作时有无流泪、鼻塞、面红症状？  

11、如是偏头痛是否与进食某种食物有关？如酒精类饮料、含咖啡因的饮料如茶咖啡、发酵的食物如面包、乳酪或其它乳制品、黄豆、毛豆等、过熟的香蕉、腌熏的肉类如香肠、火腿等、巧克力、含味精多的食物。

12、是急性头痛、慢性头痛还是反复发作性头痛？  

13、头痛程度是非常严重、中等还是较轻或是隐隐作痛？

14、头痛性质是搏动痛、胀痛、钝痛、隐痛、刀割样、紧束感、昏昏沉沉或压迫感？

15、头痛以哪个部位为主？是前额、眼眶、一侧颞部、双侧颞部、单侧头部、头顶部、枕部、全头痛还是不定位痛？

16、头痛是持续性还是阵发性？

17、头痛何时严重？早上、中午、晚上、睡前？

18、头痛发作持续时间：一小时以内、半天、一天、数天？  

19、发作频率：每天数次、一天一次、每周数次、一月数次、不定时？

20、缓解因素：休息、按摩、服药、自行缓解？

21、过去史：有无高血压、糖尿病、头外伤、癫痫、脑炎？

22、有无头痛家族史？

23、有无如下伴随症状：恶心、呕吐、心慌、多汗、抖动、发热、流泪、怕光、眼前火花感、视物模糊、面色潮红、精神萎靡不振、失眠多梦、心烦、易发脾气、头晕、颈背痛、颈部僵硬感、腰痛？  

24、有无抑郁症状如精神抑郁、情绪低落、悲观失望、记忆力减退、兴趣丧失、精力不足、自我评价过低等，有无口干、便秘、食欲减退、消化不良、心悸、气短胸闷等。有无精神症状如幻觉、妄想、自责、有罪感、自杀想法等

25、其他要求或需要说明的事项：